平成22年度（2010年度）

　　　　ゆかたの似合う町づくり事業・ゆかたで歩くかみのやま温泉
　第3回ミスかみのやま温泉コンテスト
　出　場　者　申込み書

応募者　氏名	フリガナ
生 年 月 日	昭和　・　平成　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　（　　　　歳）
住　　　所	〒　　　　　　－ TEL（携帯電話番号）：　　　　　（　　　） FAX：　　　　　（　　　）
勤務先 （ 学校名 ）	住　　所 　　〒　　　　　　－ 事業所名（学校名） TEL：　　　　　（　　　） FAX：　　　　　（　　　）
身　長	cm
趣　味　・　特　技
備　考

上記の通り、写真及び運転免許証又は保険証の写しを添えて申込みいたします。

　　　　　平成２２年　　　　月　　　　日

[申込者（推薦者）]
　　　　　　　　　　　　　　　　〒 　　　　　　－
　　　　　　　　　　　　住所


　　　　　　　　　電話番号 　 （　　　　　）

　　　　　　　　　　　　氏名



ゆかたの似合う町づくり実行委員会
　 実行委員長　 堺 健一郎　　　殿 　　［事務局］
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒９９９-３１９２　上山市河崎１-１-１０（上山市役所内）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上山市観光物産協会[Tel：023-672-0839／Fax：023-673-3622]
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ［Ｅ-mail：kakashi@coral.ocn.ne.jp］